La salut, primer
Els ha arribat el torn. Els sanitaris ho han posat tot de part seva i ara reivindiquen que toca que el govern es comprometi amb la salut pública, amb recursos i autonomia de gestió. A la primària, per començar
ANTONI SISÓ (CAMFiC)
“Als CAP vam estar més necessitats de material de protecció que als hospitals: érem els últims de la cua. Després es va anar resolent”ALBA BRUGUÉS (AIFiCC)
“A la primària, la major part de diners són per a personal: fan falta mans! No es tracta de tenir tecnologia de gran complexitat, com a l’hospital”Tots recordem els mesos que vam sortir als balcons i finestres a aplaudir. Picàvem de mans pel personal sanitari, per tots els que estaven a primera línia. Quan es va poder començar a sortir al carrer, la participació ciutadana va baixar. I un dia, es va acabar. A les infermeres i als metges, un cop passada l’onada més forta de la covid-19, els hem vist manifestar-se. Personal dels hospitals i de l’atenció primària, de centres públics i privats. Volen... què volen? I respon el president de la Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària (CAMFiC), Antoni Sisó: “Estem, sobretot, en un moment d’incertesa. Hem viscut una situació històrica, des de tots els punts de vista. I ara ens mirem els uns als altres: quin pla tenim?” L’entitat té prop de 5.000 metges de família associats. Què s’ha de fer en el sistema si hi ha un nou brot? Què s’hi haurà de fer a més llarg termini?
Durant aquests mesos més durs, els mitjans de comunicació s’han omplert de notícies sobre les UCI, les víctimes mortals... S’havia de fer, és clar. Però hi ha una assistència, la primària, que és la porta d’entrada al sistema sanitari, i que ha atès centenars de pacients, milers. I no se n’ha parlat gaire. Han atès els casos de covid-19 que no requerien hospitalització, han derivat els greus, i tot plegat sense abandonar els malalts crònics, l’atenció domiciliària, els casos aguts de tota mena... La vida ha seguit, tot i el coronavirus. Pensar en el sistema sanitari després del més dur de la pandèmia vol dir reclamar més respiradors i fer noves instal·lacions? No necessàriament. De fet, el sector posa molt èmfasi a dir: primer les persones, els professionals sanitaris, treballin on treballin.
Al març, a través d’una piulada, Antoni Sisó (CAMFiC) comparava la situació amb un iceberg: un 80% dels casos de covid-19 eren lleus o moderats i se’n feia càrrec l’assistència primària. Era la part submergida de l’iceberg. La fracció que emergia, davant dels ulls de tots, era el 20% de casos, més greus, atesos a l’hospital.
Una mà al davant i una...
Diu Sisó, sobre la medicina familiar i comunitària: “No hem tingut eines terapèutiques, ni proves per diagnosticar. Les eines per avaluar la prevalença de la malaltia han arribat tard i malament, perquè no eren prou fiables... Hem estat amb una mà al davant i una al darrere.” I malgrat això, sense fer soroll, la màquina ha funcionat. “Ens hem autoorganitzat per poder atendre-ho tot, donar consells de salut, promoure el confinament, evitar l’atenció presencial, seguir pendents dels pacients amb patologies cròniques, anar als domicilis quan calia... I molts metges i infermeres de família han treballat als hospitals de campanya. I quan es van traspassar les competències de les residències d’avis d’Afers Socials a Salut, i la situació era dramàtica, hi van entrar els equips de primària, i es va començar a controlar.”
Sobretot als inicis de la crisi, no es va comptar amb la protecció necessària. Segueix: “Va ser un espectacle lamentable veure a les xarxes socials com et podies fer una mascareta o un equip de protecció individual (EPI)... Als CAP vam estar molt més necessitats de material de protecció que als hospitals: érem els últims de la cua. Després es va anar resolent, a poc a poc.” Per si torna a revifar la crisi, què cal? “Als centres d’assistència primària, bàsicament, es necessita un pla de contingència.” Això vol dir preveure els recursos humans i materials necessaris a sis mesos vista, en el cas que es produís un rebrot generalitzat. “Vol dir: «Què necessiteu? Aquí, proves PCR, aquí ecògrafs per fer diagnòstics precoços de pneumònia...» Potser cal una persona més per cada equip, 400 a tot el país, perquè facin el seguiment dels contactes dels positius de covid-19... Posem-nos-hi!” En l’apartat de les accions urgents, hi ha l’atenció als avis que viuen en residències. “La residència és una forma de domicili d’una persona gran, i com que anem a casa de les persones, els metges i les infermeres no defugim les residències, les volem atendre, però amb recursos per fer-ho eficaçment.”
Alba Brugués, presidenta de l’Associació d’Infermeria Familiar i Comunitària de Catalunya (AIFiCC), expressa també el desconcert per l’oblit de l’atenció primària. “El 80% dels pacients que han donat positiu en covid-19 han estat atesos des de la primària... Se’ls ha atès! No es tractava de fer contenció perquè no anessin a l’hospital i el col·lapsessin: no havien d’anar-hi, no requerien cap tractament que es pogués fer millor a l’hospital. I, a més, s’ha atès els pacients sense covid-19.” La capacitat d’entomar diferents fronts és una gran fortalesa de la medicina primària, insisteixen. Assistència telemàtica –tan senzill com parlar per telèfon–, per fi es disposa d’una recepta electrònica de debò –no cal dur el paperet amunt i avall...– “S’ha fet el que havíem demanat molt, que el pla terapèutic estigués informatitzat realment.” I segueix: “S’han agilitzat molts aspectes. Això s’ha de mantenir!”
Diners i autogestió
En resum, els metges i infermers d’assistència primària demanen recursos i autonomia per prendre decisions. Que es reconegui, amb obres, el paper que tenen fent un front comú amb els hospitals. Alba Brugués concreta: “Canvis? Potser semblarà fàcil el que diré, però és que la situació és la que és: a l’atenció primària hi ha un infrafinançament que s’arrossega des del 2009, amb la primera retallada. Hem d’assumir moltes més tasques, n’estem convençuts, però no amb els mateixos recursos. Hi ha hagut una reducció de personal, però hi ha més malalts i amb més complexitat. No ho podem veure de cap altra manera... Cada metge, cada infermera, té més de 2.000 pacients assignats!”
La qüestió pressupostària s’explica molt millor amb tants per cent: entre un 14% i un 15% del pressupost de Salut es destina a la primària. Els experts diuen que, per anar bé, hauria de ser entre el 22% i el 23%. “A la primària, la major part de diners són per a personal: fan falta mans! Som persones atenent persones, no es tracta de tenir tecnologia de gran complexitat, com a l’hospital.” I encara que en els moments més crítics l’atenció telefònica ha estat útil, no pot substituir el tracte personal. El treball de les infermeres, concretament, abasta tots els àmbits de la vida, és molt transversal. Fa falta un vincle de confiança que es crea a la consulta. “No som robots”, conclou.
Fa un any, la societat de metges de família va presentar al Parlament un document que és, si fa o no fa, el decàleg de futur. En l’elaboració hi van participar un centenar de metgesses i metges, que van aportar prop de 800 idees. Es van sintetitzar en un document de trenta fulls. De zero a deu, quant s’ha fet realitat del seu decàleg? Respon Antoni Sisó: “Un 0,5... El més dramàtic és que és precisament el que hem estat posant en pràctica en aquesta crisi. El full de ruta ja el tenim, doncs. Per exemple, el punt 1: desburocratització. Ho hem fet!” Al final, diu Alba Brugué, cal mirar cap al personal, per saber què i com: “Els professionals saben, de primera mà, què necessiten.”
Pregunteu als pacients
Al CAP les Hortes, al Poble-Sec, com a tot arreu, es van haver d’espavilar. La pandèmia va irrompre més ràpid que les directrius i es van haver d’autogestionar. Van voler saber què pensaven els pacients que havien estat atesos durant les setmanes més crues, i els van oferir una enquesta de satisfacció. La van respondre més d’un centenar. Al voltant del 70% valoraven que l’assistència al CAP els havia evitat anar a urgències hospitalàries una o més vegades –cal tenir en compte que prop del 10% de les atencions van ser per motius d’urgència respiratòria–. Gairebé el 100% deia que havia rebut l’atenció que necessitava. Carles Alsina, metge i gerent del CAP, resumeix: “La primària fa molta feina, silenciosa i invisible.”
Pregunteu i doneu ales. Carles Brotons és director de la unitat de recerca del CAP Sardenya. Ells, abans que ningú, van fer un estudi de seroprevalença entre la població que tenen assignada. “A l’atenció primària tenim molta pressió assistencial i no es veu com un lloc on es pugui fer recerca. Tenim un avantatge i una oportunitat en recerca epidemiològica i poblacional que només es pot fer des de la primària, perquè atenem una població molt ben definida, en podem fer un seguiment al llarg del temps i veure com evolucionen les malalties.” Ara mateix, al centre saben qui ha patit el coronavirus i poden seguir-ne els casos. Tenen molt camp per córrer. “No es por fer recerca si no disposes de recursos i professionals que s’hi puguin dedicar.” Al final, tornem als aplaudiments. Per si sols, com les bones paraules, no fan canviar res. S’han de traduir en accions.
Mil visites a casa
El CAP les Hortes, al Poble-Sec (Barcelona) ha evitat visites a l’hospital en set de cada deu dels seus pacients. És un exemple: s’han atès molts pacients i no s’han saturat les urgències. En un parell de mesos, al centre –que atén una població de 25.000 persones–, han fet més de 20.500 atencions no presencials. Més de 500 casos de possible covid-19, 71 pneumònies, 220 aïllaments domiciliaris prescrits, prop de 600 baixes gestionades, un miler de visites a domicili... Si la primària rutlla, tot rutlla.
“Hem demostrat que podem treballar en equip i que ho sabem fer”
M.M.
Antoni Trilla és especialista en medicina preventiva i salut pública i degà de la Facultat de Medicina de la UB. Ha estat una de les cares visibles en els mitjans durant els moments més durs de la crisi.
Tenim un sistema sanitari que no estava preparat per fer front a una emergència sanitària com aquesta. Cal estar més preparats per al futur? Sí. Però calen moltes instal·lacions, per si de cas? No. Sí que cal versatilitat, per aprendre què s’ha fet bé i què es podria haver fet millor. Hi ha un sentiment general que cal reforçar el sistema públic de salut. La intel·ligència, la vigilància, els espies, tot el que calgui. És una assignatura pendent en molts països europeus, també a Espanya, perquè per sort, fins ara, no havíem viscut amenaces com aquesta, i perquè la salut pública sempre s’ha considerat que no feia falta, fora de la grip, les vacunes... “Ens hem de defensar dels atacs amb bomba atòmica!?... Però si de bomba atòmica, no n’hi ha!” Malauradament, sí que n’hi ha.
I pel que fa a l’assistència?
L’assistència primària ha jugat i juga un paper fonamental, per fer-se càrrec dels casos lleus de qualsevol epidèmia, en aquests moments la covid-19, i per mantenir el sistema, l’assistència, en funcionament. I ara, en un temps de treva del coronavirus, és bàsica per evitar que s’escampi qualsevol rebrot. La tasca de detectar casos és molt important.
I el sistema hospitalari?
S’ha vist la capacitat d’adaptació, en forma de llits d’UCI, i del treball d’unes urgències que han vorejat el col·lapse en alguns moments. La resposta als malalts amb covid-19 ha estat raonablement bona, tenint en compte que no teníem gaire capacitat per créixer, però també és veritat que si s’ha pogut parar el cop ha estat a costa dels pacients que no tenien covid-19, que han hagut d’esperar per ser operats, rebre tractaments...
Els professionals sanitaris, que no som herois, hem fet, majoritàriament, la nostra feina i l’hem intentat fer de la millor manera possible. La gran diferència és que s’ha fet en unes condicions extraordinàries. S’ha fet de la necessitat virtut... Fa falta contractar personal? El contractem. S’ha de convertir una UCI en dues? Ho fem. Això, que en èpoques normals portaria temps, s’ha hagut de fer immediatament. Les decisions les hem pres amb autonomia –amb el vistiplau de les autoritats sanitàries–, de tal manera que cadascú tingués allò que necessitava. Bona part de la capacitat adaptativa del sistema ha vingut del fet que les persones que han dirigit els equips que han atès els pacients estaven integrats per professionals formats, que estan en primera línia i fan aquesta feina cada dia. Això és autonomia de gestió i descentralització de les decisions. Tornar a un sistema rígid i burocratitzat no és bo, perquè tots –infermeres, metges, auxiliars, tècnics, administratius–, hem demostrat que podem treballar en equip, i que ho sabem fer. I sabem prendre decisions estudiades. S’ha demostrat professionalitat. Ser bon professional és fer bé la teva feina, cadascú el que li toca.
Més recursos. Cal millorar els sous i especialment millorar les condicions contractuals, menys temporalitat. Els salaris els reivindiquem des de fa temps, perquè aquí –a diferència del que passa amb companys europeus–, es diu que tenim una sanitat de primera, però en canvi els sous són de tercera. Entenem la situació del país i la d’altres professions, i que nosaltres, dins de tot, no ens podem queixar gaire, però ho hem de reivindicar, perquè és just. I calen més recursos en millores materials. Invertir més en salut, també pública, i fer un salt quantitatiu i qualitatiu. És un bon moment perquè la societat ho entengui? Sí. I econòmicament? Si comptem només amb els nostres recursos, segurament no. Però sí amb els fons que es poden obtenir de fora.
Pot semblar una bestiesa, però és molt important intentar descansar. I tenir allò que és més urgent: sistemes de detecció, de vigilància, proves PCR... Tot allò que eviti que ens torni a passar el que ens va succeir al principi, que hi havia tants casos que no es podien seguir. A la primària i als hospitals hem après molt. Hem d’estar preparats per si es reactiva. No partiríem de zero... Esperem que no calgui.
Recerca al carrer
La unitat de recerca del CAP Sardenya –amb una població de 20.000 ciutadans–, va voler saber el grau d’exposició dels veïns al virus. Abans que el fes el Ministeri de Sanitat a tot l’Estat, al CAP van fer el seu propi estudi de seroprevalença. Els resultats, pràcticament iguals, tot i la diferència de mitjans.