Trasplantats

Alarma, diabetis!

El 2021 es va tancar amb 1.218 persones en llista d’espera, 1.033 de ronyó –tot i que se’n van trasplantar més de 700!–, la xifra més alta, seguida molt de lluny pel fetge, el cor, el pulmó i el pàncrees. Marta Crespo és nefròloga i cap de trasplantament renal a l’Hospital del Mar de Barcelona. Hem agafat com a exemple el ronyó, per la quantitat de persones que afecta i per la facilitat amb què podem arribar a ser candidats a necessitar un trasplantament d’aquest òrgan. Explica Crespo: “La malaltia renal és cada vegada més freqüent perquè és una patologia bastant silent. La pèrdua de funció renal ha de ser molt avançada perquè la detectis. S’arriba a la insuficiència renal terminal o avançada a partir de diferents malalties, i la majoria no donen símptomes fins que no han progressat molt. Són les malalties que afecten el parènquima renal, el teixit de funció renal, la part dels ronyons que filtra la sang, elimina els tòxics i on es produeixen les vitamines. Aquestes malalties afecten els dos ronyons de la mateixa manera i sí, n’hi ha algunes que donen la cara aviat, recordem-ho. Pot començar amb pèrdua de sang a l’orina o pèrdua de moltes proteïnes, i això pot fer que retinguis líquids.”

Però les patologies que donen la cara aviat no són les més freqüents. “Avui dia, la causa més freqüent d’insuficiència renal avançada a Catalunya, Espanya i el món desenvolupat és la diabetis, i també la hipertensió, o una combinació de totes dues. Els pacients cada vegada són més grans, i més diabètics. I la diabetis és una malaltia que no afecta només els ronyons, sinó que pot afectar altres òrgans –ulls, cor, artèries del cervell, artèries que porten la sang a les extremitats inferiors o superiors–. La diabetis és, fonamentalment, una malaltia vascular, i com que tots els nostres òrgans i teixits depenen que els arribi la sang a través dels vasos, si els vasos estan malalts, els teixits i els òrgans poden emmalaltir. És molt complex.” Fa esgarrifar. Potser vivim en la inòpia? “No hi ha gaire autocura, perquè la majoria no vol pensar gaire en les malalties. Cal fer una dieta sana i variada, exercici, i cada cert temps, mirar la tensió, fer analítica. De fet, les analítiques d’orina, que són ben senzilles, no estan generalitzades. Es fan si hi ha símptomes d’infecció, o en el cas dels diabètics per controlar si s’estan perden proteïnes per l’orina, que és el primer marcador que ens diu que la diabetis està afectant el ronyó. I fins que la situació no empitjora no tenim símptomes i no anem al metge.”

Quan l’afectació del ronyó ha avançat no hi ha remei, en tot cas hi ha mitjans perquè el procés sigui més lent. I, de fet, per a la majoria de causes de la insuficiència renal no hi ha curació. “Com en el cas de la insuficiència hepàtica o la cardíaca, la renal és el final del procés d’una malaltia.” Sovint es publica informació sobre la incidència de l’obesitat al primer món. L’afectació en els nens és molt gran, i es podria pensar en un horitzó problemàtic. “Els nefròlegs de vegades parlem que en el futur hi pot haver una epidèmia d’insuficiència renal!” Explica: “Pensem-hi: la principal causa de mort al món és la malaltia cardiovascular, que es dona en persones amb molt risc, amb diabetis, hipertensió, colesterol alt, obeses, sedentàries, fumadores. Hi ha factors d’aquests que condicionen una insuficiència renal.”

Caps de llança

Sí, el ronyó és l’òrgan que més es trasplanta i, de fet, és amb el que va començar la història dels trasplantaments. El primer trasplantament amb èxit clínic al món va ser de ronyó, el 1954. El primer trasplantament de ronyó a l’Estat es va fer a Catalunya, el 1965. Abans, el 1926, s’havia fet el primer trasplantament de còrnia, també a Catalunya. A casa nostra també es van fer el primer trasplantament de medul·la òssia i de pàncrees de l’Estat. El ronyó, doncs, ha obert camí i ho continua fent.

Avui dia, al voltant del trasplantament, comenta Crespo, el més complex és la immunosupressió, no pas la cirurgia, tot i la complexitat. “Pel que fa al desenvolupament tècnic, a principis del segle XX i fins i tot a finals del XIX, ja hi havia cirurgians que experimentaven; el problema, però, era que el ronyó no sobrevivia, pel rebuig. El 1954 va sobreviure perquè es va fer entre bessons.” “A partir que els immunosupressors comencen a ser més potents, es pot començar a controlar bé el rebuig del ronyó, i aleshores és quan es desenvolupa el trasplantament d’altres òrgans.” El ronyó és pioner en molts sentits. “Els nefròlegs i els trasplantadors de ronyó hem portat una mica la batuta. Hem estat innovadors en tractaments. La resta ens estimen, no hi ha rivalitat. Un de cor pot dir: «Si als de ronyó els ha funcionat, per què no ho provem?»”

Lluita contra el rebuig

Així doncs, com que són a l’avançada, quins canvis significatius hi ha hagut en els trasplantaments en els últims vint anys? “Potser els més importants es van produir abans. Els fàrmacs que fem servir amb més freqüència són els mateixos que fa vint anys, només han canviat la presentació”, diu Marta Crespo. El primer fàrmac potent per al rebuig va ser la ciclosporina, en els anys setanta del segle XX, tot i que el seu ús s’estén als anys vuitanta. Aquesta va ser una passa enorme per deixar de perdre ronyons trasplantats. L’última gran revolució va ser a finals dels noranta, amb medicació més potent per a la immunosupressió.

Dit això, quina és la foto actual? quin repte té el trasplantament de ronyó? “Tenim més demanda que oferta. Com que a Catalunya i a l’Estat s’havia treballat molt la donació de cadàver, i vam tenir uns anys de molt bona activitat, s’ha treballat poc el trasplantament de donant viu. Sempre se n’ha fet, però poc. Els últims vint anys s’ha intentat estimular, i Catalunya ha estat líder, i ho continua sent. Així i tot, si es compara amb altres països, com els nòrdics, allí la taxa és molt alta...” Recordem-ho: tothom pot ser donant, familiar, amic, veí. La clau sempre serà que l’òrgan no s’hagi comprat i que el donant ho sigui lliurement. Hi ha un protocol que ho assegura. “La donació de viu és perfecta per a la gent jove, algú òptim, sa, davant l’opció del donant cadàver, que té una mitjana d’edat que sol ser alta i, per tant, amb possibles comorbiditats.”

Una de les problemàtiques del ronyó: un trasplantament no sol ser per sempre. La vida mitjana d’un ronyó de donant cadàver és d’uns deu anys. De viu pot estar al voltant dels quinze. Entre un 20-25% de persones que s’intervenen cada any estan sent retrasplantades. La compatibilitat, ja de per si complexa, es veu dificultada quan es retrasplanta –s’han generat més anticossos–. Com un missatge dins d’una ampolla: l’aspiració és prolongar la vida del ronyó i evitar que les persones s’hagin de retrasplantar; disposar de més òrgans i de més qualitat; tenir un tractament immunosupressor perquè la vida del ronyó sigui més llarga i amb menys efectes secundaris. El principal efecte secundari deriva del fet de reduir la capacitat de defensa, que pot afavorir les infeccions o el càncer. “Per això hem d’estar molt alerta.”

Coordinar la donació

Maria Bodí és cap de servei de l’UCI i coordinadora de trasplantaments de l’Hospital Joan XXIII de Tarragona. El missatge és clar: “A ningú li agrada parlar de la mort, però és evident que si no en parles no hi haurà l’oportunitat de deixar constància en el teu entorn que vols ser donant.” El coordinador apareix quan la persona ja té diagnòstic de mort encefàlica, o és a prop, o té un pronòstic molt greu. “Són situacions dramàtiques. Pot ser un pacient que porta molt temps a l’hospital i la família està esperant la notícia fatal, o pot ser algú que acaba d’arribar amb un traumatisme craneoencefàlic. Primer la família ha de pair que pot ser que el pacient mori en al cap d’unes hores. Hi ha negatives a fer donació, sí, però les xifres ens diuen que les persones són generoses i molt solidàries. Els coordinadors rebem formació per saber entendre i donar resposta, i per acompanyar-los.”

Asistòlia controlada

La font principal d’òrgans comenta Bodí és de cadàver. “Els principals donants són pacients que moren en situacions en què es pot mantenir la viabilitat dels seus òrgans. Quan es pot mantenir la viabilitat hem de ser ràpids i coordinar molts esforços perquè tot arribi a bon port.” I com detecta el coordinador de trasplantaments que hi ha un possible candidat? “Són persones que ja han mort (mort encefàlica) o persones que estan a punt d’arribar a una mort que es pot preveure i que no és en mort encefàlica, sinó per aturada cardíaca, en asistòlia. Una part molt petita de donants és l’asistòlia no controlada, persones que tenen una aturada i arriben a l’hospital i es posa tot l’engranatge en marxa per mantenir els òrgans. La proporció més gran és la que ve de l’asistòlia controlada, en què el possible donant és a l’UCI.” Posem un exemple d’asistòlia controlada: “Un pacient ingressa a l’hospital per una hemorràgia cerebral o un infart cerebral. En les primeres 48-72 hores, encara que sigui una lesió molt catastròfica, ho has de fer tot, i més, per recuperar aquest cervell i la vida, i la qualitat de vida d’aquesta persona. Passen 72 hores o més i veus que el tractament és inútil i que per molt que mantinguis la ventilació i li posis medicació, el cervell no millorarà. Es decideix retirar. I això ja es feia abans que es plantegés la donació en aquests casos.” Quan s’ha decidit cessar el suport vital, i la família ho entén, es pot plantejar la possibilitat de poder ser donant. Es preveu retirar la ventilació i el cor deixa de bategar perquè no tindrà l’oxigenació que se li dona de forma mecànica. “Ens organitzem perquè posarem en marxa accions per recuperar els òrgans i que es puguin trasplantar. Insisteixo: sempre hi ha un diagnòstic de mort i després s’extreuen els òrgans. Aquest procés l’han d’entendre bé tant els familiars com els professionals.” D’una banda hi ha la decisió de limitar el tractament de suport vital. El professional ho veu i ho comparteix amb la família. I tot això passa sense pensar en la donació. Una decisió és independent de l’altra, però discorren en paral·lel. “En cap cas es limita el tractament perquè hagi de ser donant!”

El director de l’OCATT, Jaume Tort (podeu veure’n una entrevista al darrere d’aquestes pàgines), valora així la tasca dels professionals de la donació a peu d’UCI: “El cirurgià s’endú la fama, però els que han aconseguit el donant gràcies al qual ell fa el trasplantament, els que l’han mantingut impecable perquè els òrgans funcionin bé, els que han parlat amb la família i han gestionat el seu dol són els intensivistes i les infermeres.”